Penerimaan Mahasiswa Baru Online - STIKES Al-Fatah Bengkulu

Formulir Pendaftaran Jalur Khusus Kelas Sore

No. Pendaftaran	:
NISN	:
Nama Lengkap	:
Jenis Kelamin	:
Tinggi Badan	:	Cm
Berat Badan	:	Kg
Tempat Lahir	:
Tanggal Lahir (YYYY-MM-DD)	:
Alamat	:
Asal Sekolah	:
Alamat Sekolah	:
Pilihan Jurusan	:
No. Telp/HP/WA	:
Agama	:
Nama Ayah	:
Pendidikan Ayah	:
Pekerjaan Ayah	:
No. Telp/HP Ayah	:
Nama Ibu	:
Pendidikan Ibu	:
Pekerjaan Ibu	:
No. Telp/HP Ibu	:
Alamat Orang Tua	:
Penghasilan Orang Tua / Bulan	:
Scan Kartu Pelajar/Kartu Ujian Nasional/Ijazah/Surat Keterangan Lulus (Pilih salah satu). File hasil scan dalam bentuk gambar atau format "JPG" dengan Ukuran Maksimal 200kb	:

File Pas Foto dalam bentuk gambar atau format "JPG" dengan ukuran maksimal 100kb	:
Scan Surat rekomendasi/izin dari pimpinan tempat Kerja dalam bentuk gambar atau format "JPG" dengan ukuran maksimal 200kb)	: